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会诊强直，这个方针千万别冷漠！

撰文 | 福建省东说念主民病院 俞烜华

病例简介

患者雷某某，男，37岁，以“反复腰臀部、双侧腹股沟难过10余年”住院。

现病史：

缘于住院前10余年出现腰臀部及双侧腹股沟难过，走路时阐明，伴起卧、翻身艰苦，夜间痛甚，晨起后背部僵硬感，行径后稍缓解，伴双下肢发射痛，双手指尖麻痹，脱发，遂就诊于当地诊所，予口服“双氯芬酸钠”等调理（具体省略），症状可缓解。

时代腰臀部、双侧腹股沟难过反复发作，并从容出现颈部行径受限，曾于当地病院就诊，查腰椎MRI示：

1、腰椎退行性变，L4-5椎间盘超过；

2、扫及多个胸腰椎边际骨髓水肿？

请勾通临床，建议复查。

骨盆DR：骶髂要道炎（未见论说），诊疗历程具体省略，症状仍反复发作，自行当地诊所及药店买药，服用“镇痛剂、小活络丸、独活寄生丸等（具体省略）”，症状无好转。

1天前转诊外院门诊，查“CRP：18.50mg/L，血惯例：未见阐明相配，HLA-B27（未论说）”，予“塞来昔布0.2bid”，症状稍缓解，今转诊我科门诊，拟“强直性脊柱炎（AS）？”收住住院。

辰下：腰臀部、双侧腹股沟难过，行径受限，起卧、翻身艰苦，可向双下肢发射，口干、脱发。

既往史：6年前因外伤致“右足趾骨折”（具体省略），于当地行手术调理（具体省略）。

住院查体：T：36.2℃ P：89次/分 R：19次/分 BP：121/64 mmHg，心机明晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，听诊心率89次/分，心律皆，各瓣膜听诊区未闻及病感性噪音。触诊腹肌软，无压痛、反跳痛。颈项部行径度着落，腰椎前屈、侧弯行径受限，枕墙距8cm，Schober试验阳性，双4字试验阳性，双下肢肌力、肌张力平方，双下肢无浮肿，病理征阴性。BASDAI评分为4.7，BASFI评分为5.4分。

接济查验：

血细胞分析：红细胞体积散布宽度（RDW）：10.8%↓，余平方。

尿液分析+尿千里渣定量：磷酸盐结晶：+↑，余平方。

凝血筛查+血浆D-二聚体测定+纤维卵白（原）降解产：活化部分凝血活酶时候：32.1秒↑，纤维卵白原：4.21g/L↑，余平方。

血千里（ESR）：21mm/h↑，C响应卵白：9.29mg/L↑，PCT平方。

抗核抗体（ANA）测定+抗核索要物抗体：阴性。抗双链DNA抗体：0.276S/CO。

类风湿因子、抗O+体液免疫查验： 免疫球卵白IgA： 5.26g/L↑，免疫球卵白IgM： 0.83g/L↓，免疫球卵白IgG： 10.10g/L↓，余平方。

生化全套查验：谷草转氨酶：12.0U/L↓，障碍胆红素：2.7umol/L↓，白卵白：38.7g/L↓，谷丙转氨酶：7.7U/L↓，高密度脂卵白：0.93mmol/L↓，低密度脂卵白：3.33mmol/L↑，载脂卵白A1：1.09g/L↓，余平方。

甲胎卵白+血清CEA+CA-199+CA-125+CA-153：平方。

粪便Rt+隐血、血清肌钙卵白T测定、甲功三项：平方。

HLA-B27：阴性

乙肝两对半+HCV：乙肝名义抗原阴性，丙型肝炎抗体阴性。

结核感染T细胞检测：阴性。

骨密度测定：骨密度在同龄东说念主限制内。

图示：红色箭头： 骶髂要道面拖沓，骨质密度增高。

阅片示：双侧骶髂要道炎II-III级。

腰椎+胸椎+颈椎DR（正侧位）：

1.颈椎病。

2.胸、腰椎未见阐明骨质病变。

3.扫及双侧骶髂要道相配更动，允洽AS，请勾通临床。

肺部CT平扫+重建（1mm）+骶髂要道CT成像：

1.右肺上叶及左肺下叶结节影，建议随诊。

2.探究骶髂要道AS更动。

图示：蓝色箭头：双侧骶髂要道面粗拙不光整，密度增高。要道面下见骨质增生更动，双侧要道裂缝轻度变窄。阅片示：双侧骶髂要道炎Ⅱ-Ⅲ级。

双髋要道磁共振平扫：双侧髋要道及骶髂要道炎性病变，AS可能，请勾通病史、临床及相关查验。

图示：黄色箭头：双侧髋要道裂缝阐明变窄，要道面拖沓，以髋臼缘为著，双侧髋臼要道面可见斑片样T2WI高信号、T1WI低信号影，鸿沟拖沓。双侧骶髂要道裂缝变窄、拖沓，要道面下见斑片长T2长T1信号。

➤初步会诊：

1、AS 髋要道病变。

2、腰椎退行性变。

3、L4-L5椎间盘超过。

4、肺结节

HLA-B27阴性，也能是AS吗？

病例分析

AS是一种慢性炎症性疾病，主要侵略骶髂要道、脊柱、脊柱旁软组织及外周要道，可伴发要道外进展，严重者可发生脊柱舛错和强直。AS的特征性标识和早期进展之一为骶髂要道炎，附着点炎为本病的特征性病理更动，脊柱受累晚期的典型进展为“竹节样更动”。

当今临床上会诊AS仍领受1984年改造的AS纽约分类圭臬：

①下腰背痛抓续至少3个月，难过随行径改善，但休息不谴责。

②腰椎在前后和侧屈地方行径受限。

③胸廓延长限制小于同庚岁和性别的平方值。

④双侧骶髂要道炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂要道炎Ⅲ-Ⅳ级。

如患者具备④并分手附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。

本例患者反复腰臀部、双侧腹股沟难过10余年住院，伴起卧、翻身艰苦，夜间痛甚，晨起后背部僵硬感，行径后稍缓解，查体：腰椎前屈、侧弯行径受限，枕墙距8cm，Schober试验阳性，接济查验示：骶髂要道CT阅片示：双侧骶髂要道炎Ⅱ-Ⅲ级。

允洽1984年改造的AS纽约分类圭臬①+②+④，故AS会诊明确。住院完善BASDAI评分为4.7分，BASFI评分为5.4分，领导病情高度行径。

HLA-B27阳性对会诊AS有匡助吗？

AS的病因未明，基础盘考及流行病学拜访领导，遗传和环境身分在AS的发病中有紧迫作用。东说念主类白细胞抗原B27（HLA-B27）于1968年由Eric Thorsbv博士发现，并在1973年讲明与AS相关。而后越来越多的盘验确认，AS的发病与HLA-B27密切相关，我国AS患者HLA-B27阳性率高达90%傍边，并有阐明眷属揣度倾向，但HLA-B27并无会诊特异性。HLA-B27参与AS发病当今具体机制仍不解，存在HLA-B27相配抒发、造作折叠及要道肽假说等。

健康东说念主群也可有HLA-B27阳性，其阳性率因种族和地区不同而有相反，如欧洲白种东说念主为4%~13%，我国为6%~8%。单纯HLA-B27阳性东说念主群并不一定会发生AS。有盘考报说念约有10%AS患者HLA-B27阴性。

1984年改造的AS纽约圭臬未将HLA-B27阳性纳入会诊依据，故HLA-B27阴性者惟有临床进展和影像学查验1984年改造的AS纽约分类圭臬，亦不错会诊AS，本例患者即属于此种情况。

盘考报说念对于HLA-B27阳性与阴性的AS临床进展相反并不一致，宋建玲盘考发现HLA-B27阳性与阴性的两组AS在性别比例、是否有眷属史、晨僵、是否团结眼葡萄膜炎、附着点炎、4字试验、胸廓延长度、枕墙距及血千里、CRP相反均无统计学敬爱敬爱（P > 0.05）（见表1）；

而鱼惠霞等盘考觉得，HLA-B27阳性的AS患者更容易出现外周要道炎及要道外受累；朱笑夏等发现HLA-B27阳性与阴性AS患者间颌柄距、枕墙距、Schober征、胸廓行径度及血千里、CRP相反有统计学敬爱敬爱（P < 0.01），而指地距相反无统计学敬爱敬爱（见表2），领导HLA-B27阳性AS病情行径度可能更高。

允洽1984年改造的AS纽约分类圭臬患者大多照旧是疾病的中晚期，为了擢升AS的早期及前期阶段会诊检出率，2009年ASAS提议了中轴型和外周型脊柱要道炎（SpA）看法及分类圭臬，尤其是强调了HLA-B27阳性对会诊SpA的紧迫性，将HLA-B27阳性纳入会诊中轴型和外周型SpA的方针之一。

临床中若患者有炎性腰背痛症状，骶髂要道X线查验阴性，而HLA-B27检测阳性，此时仍应高度警惕处于AS发病早期，即脊柱要道炎阶段可能，完善骶髂要道MRI及全面评估患者SpA特征有益于早期会诊。

本文此例患者住院查体：4字试验阳性，完善双髋要道磁共振平扫示：双侧髋要道裂缝阐明变窄，要道面拖沓，以髋臼缘为著。探究AS累及髋要道。盘考报说念25％AS患者累及髋要道，髋要道受累是本病致残最重要的病变。肿瘤坏死因子（TNF）-α是AS炎症级联响应中紧迫的促炎症细胞因子之一。诸多国度指南保举AS团结髋要道病变是使用生物制剂的稳当症，且首选单抗类TNF-α禁绝剂。

本例患者住院病情行径度评分为高度行径，赐与使用塞来昔布抗炎止痛，柳氮磺吡啶、沙利度胺禁绝免疫及甲钴胺养分神经等调理，同期完善乙肝两对半、丙型肝炎抗体、肿瘤标识物，肺部CT等查验摒除使用生物制剂禁忌症后加用阿达木单抗适度病情，好转后出院，出院BASDAI评分为2.1分，BASFI评分为1.7分，当今门诊随诊中。

回来

AS以骶髂要道炎为标识，90％傍边AS患者HLA-B27阳性，但部分平方东说念主群也可有HLA-B27阳性，HLA-B27阳性在1984年改造的AS纽约分类会诊中既非必要也非充分条目，故不成单凭其HLA-B27成果告成会诊或摒除AS会诊。临床责任中应轮廓患者临床症状、肉体查验、炎症方针、骶髂要道影像学查验等各名堂的，轮廓判断以免漏诊、误诊。

2009年ASAS提议的SpA分类圭臬有益于早期识别未达到AS阶段的脊柱要道炎患者，但其敏锐性较高，特异性不高，临床责任中应把稳活泼讹诈，幸免过度会诊、调理。

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参考文件：

[1]张梦莹，李雪琴，吕坤，等.强直性脊柱炎患者HLA-B27的抒发过甚临床价值[J].皖南医学院学报，2023，42（1）:50-52.

[2]吕玉明，周海燕，陈晓芳.流式细胞术检测1917例东说念主类白细胞抗原B27成果分析[J].中国卫生试验杂志，2021，31（22）:2808-2810，2813.

[3]Ehronfeld M．Geoepidemiology：the environment and spondyloarthropathies．Autoimmun Rev，2010，9：325．329．

[4]毛绍园，张秀灵，尚静静，等.HLA-B27阳性与阴性中轴型脊柱要道炎临床特征分析[J].实用医学杂志，2017，33（12）:1992-1995.

[5]宋建玲.HLA-B27阴性与阳性强直性脊柱炎患者的临床相比[J]. 中国医药指南,2013,11（32）:132-133.

[6]鱼惠霞，鱼云霞，朱彩侠，等.强直性脊柱炎患者HLA-B27抗原抒发与临床的相关性分析［J］.宁夏医学杂志，2013，35（10）:901-903.

[7]朱笑夏，陶庆文，金玥，等.HLA-B27阳性与阴性强直性脊柱炎患者骨密度的对比分析[J]. 中国骨质疏松杂志，2016，22（10）:1230-1236.

[8]黄烽．ASAS/EULAR保举的强直性脊柱炎调理决策[J]．中华风湿病学杂志，2006，10（12）：763.

[9]栗占国、胡大一．风湿免疫内科[M]．北京科学技巧出书社，2010：138-149.

本文作家：福建省东说念主民病院 俞烜华

连累裁剪：芋子

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